Ameliyathane Dışında Anestezi Uygulamaları

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı
Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamaları

Günümüzde tıpta çok çeşitli alanlarda, tanı ve tedavi amaçlı ameliyathane dışı anestezi uygulamalarına ihtiyaç duyulmaktadır. Yaklaşık 40 yıldır anesteziyologlar ameliyathane dışında anestezi uygulamalarını gerçekleştirmektedir 1994 yılında American Society of Anesthesiologists (ASA) tarafından, ameliyathane dışı anestezi uygulamalarında gerekli donanım (Guidelines For Nonoperating Room Anesthetizing Location) standardize edilmiştir. Bu rehber 1998 yılında yeniden düzenlenmiştir. Türkiye ‘de ise 2005 yılında Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) tarafından ameliyathane dışı anestezi uygulamalarına ilişkin kılavuz yayımlanmıştır.
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalında ( DEÜTF) ameliyathane dışı anestezi uygulamaları ilk kez 1991 yılında Prof. Dr. Emel Sağıroğlu’nun Anabilim Dalı Başkanlığı döneminde Çocuk hastalıkları bölümünde başlatılmış, 1993-1994 yılları arasında Radyasyon Onkolojisi Bölümü (radyoterapi görecek çocuk hastalara), Psikiyatri Bölümü (Elektro –Konvülsif Terapi). Çocuk Hastalıkları Hematoloji ve Onkoloji Bölümlerinde (Intratekal Kemoterapi ve kemik iliği biyopsilerinde tanı ve tedavi amaçlı) uygulamalara geçilmiştir.
Başlangıç yıllarında, ameliyathane dışı anestezi uygulamaları uzman veya öğretim üyesi sorumluluğunda kıdemli asistan tarafından yürütülmüş, daha sonra bu görev için bir anestezi uzmanı, bir kıdemli asistan ve bir anestezi teknikerinden oluşan ayrı bir anestezi ekibi oluşturulmuştur. Ameliyathane dışı anestezi uygulamaları bu yıllarda anestezi ekibinde görev yapan Uzm.Dr. Cemal Bozkurt, Uzm. Dr. Yavuz Gürsoy, Uzm. Dr. Necati Gökmen tarafından geliştirilmiş, hizmet verilen mevcut uygulama alanlarına Kardiyoloji ve Radyoloji Bölümlerinde eklenmiştir. 2002 yılından itibaren dış anestezi uygulamaları ekibinin sorumlusu olarak Yrd.Doç. Dr Leyla İyilikçi görevlendirilmiş, Ameliyathane dışı anestezi ekibi ; halen akademik aşamalarını tamamlayan Prof. Dr. Leyla İyilikçi’nin sorumluluğunda , 1 uzman,3 Tıpta Uzmanlık Öğrencisi ve 5 anestezi teknikerin den oluşmaktadır.

  1. DEÜTF Anesteziyoloji AD Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamaları ;

Radyoloji Bölümü

  1. MRI, BT
  2. Girişimsel Radyoloji
  3. Kisthidatik aspirasyonu
  4. Karaciğer biyopsisi
  5. Böbrek biyopsisi
  6. Meme biyopsisi
  7. Tiroid biyopsisi
  8. Aort anevrizması nedeniyle stent konması
  9. Karotid arter stenozu nedeni ile stent konması
  10. Transjugular intrahepatik portosistemik şant (TIPS)
  11. Serebral embolizasyon

Gastroenteroloji Bölümü

  1. Gastroskopi
  2. Kolonoskopi
  3. Perkutan endoskopik gastrostomi (PEG) açılması
  4. Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP)
  5. Double Balon uygulamaları
  6. Endoskopik Ultrasonografi (EUS)
  7. Manometre ile anal basınç ölçümü

Üroloji Bölümü

  1. Ekstracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)
  2. Prostat Biyopsisi

Kadın Hastalıkları ve Doğum

  1. İnvitro fertilizasyon işlemleri (IVF)
  2. Jinekolojik muayene
  3. HSG çekimleri

Kardiyoloji Bölümü

  1. Pediyatrik kardiyoloji
  2. Kardiyak kateterizasyon,
  3. Transözefajial ekokardiyografi (TEE)
  4. ASD, PDA kapatılması
  5. Erişkin kardiyoloji
  6. Pace maker takılması
  7. Automatic implantable cardioverter-defibrillator (AICD) takılması,
  8. Koroner anjiografi
  9. Kriyoterapi
  10. ASD ,PFO kapatılması
  11. Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)

Nöroloji Bölümü

  1. Elektroenselofolagrafi (EEG)

Radyasyon Onkolojisi

  1. Çeşitli nedenlerle radyoterapi planlanan olgular (beyin, akciğer, brakiterapi uygulamaları)

Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Bölümleri

  1. Kemik iliği uygulaması
  2. Intratekal kemoterapi uygulaması
  3. Psikiyatri Bölümü
  4. Elektrokonvülzif Tedavi (EKT)

Göğüs Hastalıkları Bölümü

  1. Bronkoskopi

Teknik Donanım
Ameliyathane Dışı anestezi uygulamaları için teknik donanımın Anestezi uygulamalarında olduğu tam ve eksiksiz olması olması gerekmektedir. İhtiyaç duyulan her türlü donanım özel tasarlanmış çantalar veya kolay hareket ettirilebilen transport arabaları ile taşınarak sağlanır.Dış Anestezi uygulamalarına uygun çantalar Türkiyede ilk kez DEÜTF Anestezi Anabilim Dalı kullanılmaya başlanmıştır.
Ameliyathane dışı anestezi çantaları ve içinde mutlaka bulunması gereken ekipmanlar aşağıda belirtilmiştir.

Teknik Donanım:

  1. Oksijen Kaynağı
  2. Aspiratör
  3. Acil hava yolu şartları için ekipman ve ilaçlar
  4. Anestezi Makinası Radyoloji Bölümünde 2 (1 tanesi MRG ile uyumlu),Koroner Anjio

Ünitesinde 1 tane olmak üzere toplam 3 anestezi makinası mevcuttur.

  1. Monitör
  2. Yeterli elektrik çıkışları
  3. Yeterli ışıklandırma
  4. Defibrilatör
  5. Yeterli çalışma sahası
  6. İletişim aracı

Teknik donanımın her ortama özel ve sabit olması idealdir
Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamalarında Temel İlkeler
Ameliyathane dışı anestezi uygulanacak her hasta preoperatif dönemde değerlendirilmelidir
Hasta grubu genel anestezi verilecekmiş gibi düşünülerek hazırlanmalıdır .
Ameliyathane dışı anestezi uygulamalarında hasta seçimi

  1. Ameliyathane dışı anestezi uygulamalarında hasta seçimi

ASA I-II grubu hastalar kabul edilmesine rağmen, günümüzde birçok merkezde medikal olarak stabil ASA III ve ASA IV sınıfı hastalara da anestezi verilmektedir.
Hasta Grupları:
Pediyatrik
Geriyatrik
Gebe hastalar
Morbid obes
Sleep-apne
End-stage organ yetmezliği
Multipl skleroz hastalarında hipotermi tedavisi

  1. Anestezi Yönteminde Dikkat Edilecek Unsurlar:
  2. Sedasyon ve analjeziden hangisinin uygulanacağı hastanın, girişimi yapacak kişinin ve anesteziyoloğun ortak kararına bağlıdır
  3. Kullanılan anestezi tekniği önemlidir. kardiyopulmoner sorunu olanlarda bile, minimal değişiklik yapacak analjezi, amnezi sağlamalıdır
  4. Kullanılan anestezi tekniği hızlı uyanma ve taburculuk sağlamalıdır .

Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamalarında Kullanılan Anestezi Teknikleri:

  1. Sedasyon (Bilinçli veya derin sedasyon)
  2. Genel Anestezi
  3. Rejyonal Anestezi

Sedasyon Tekniği:

  1. girişimin süresine
  2. ağrılı olup olmadığına
  3. pozisyona
  4. girişimin yan etkisine (anksiyete, stres, kooperasyon kurulamaması, hastanın geçmiş deneyimleri, alerji öyküsü, ilaç reaksiyonları, aspirasyon riski) bağlıdır
  5. Bilinçli Sedasyon Tekniği

Hastalarda tüm koruyucu reflekslerin sürdüğü, hastanın kendi havayolu açıklığını koruyabildiği, fizik uyarı ve sözlü komutlar ile istenilen yanıtı verdiği bilinçli sedasyon yöntemi ameliyathane dışı anestezi uygulamalarında sık uygulanan bir yöntemdir
Sedasyonda Monitörizasyon

  1. Kalp atım hızı
  2. Puls oksimetri
  3. Kan Basıncı
  4. Isı
  5. Diğerleri (end-tidal CO2, BIS)

“BIS”MONİTÖRİZASYON
BIS monitörizasyonu ile sedasyon düzeyi 40-60 arasında tutulmalıdır. Düşük BIS değerlerinde rüya görme oranı fazladır.

P3100058
Sedasyonda Kullanılan İlaçlar

  1. Propofol
  2. Ketamin
  3. Midazolam
  4. Opioidler
  5. Tiyopental-Metoheksital
  6. Ketofol
  7. Flumazenil-Nalokson
  8. Kloral hidrat
  9. Nitröz Oksit
  10. DPT (meperidin, klorpromazin, prometazin)

Propofol

  1. Bolus:1-3 mg/kg
  2. İnfüzyon 25-75 µ/kg/dk
  3. Etki süresi:40 sn
  4. 5-10 dk sonlanır

Komplikasyonlar: Apne, myoklonus, kan basıncında azalma, tromboflebit
Etomidat
Etomidat 0.1 mg.kg-1
Komplikasyonlar: Myoklonus, enjeksiyon ağrısına dikkat, myoklonusu önlemek için etomidatın, midazolam sonrası verilmesi önemlidir.
Midazolam

  1. Sedasyon için 0.025-0.1 mg/kg
  2. Etki süresi: i.v 1-2 dk, i.m 7-10 dk
  3. Uyanma süresi: 30-60 dk
  4. Tek başına 10-15 mg radyolojik girişimlerde kullanılır.

Opioidler

  1. Fentanil
  2. Sufentanil
  3. Remifentanil
  4. Alfentanil
  5. Kliniğimizde en fazla fentanil ve remifentanil kullanılmaktadır.

Ketofol

  1. Ketamin (0.5 mg/kg)
  2. Propofol (0.5mg/kg)

(Ketamin-Propofol/1:1miksture)
Flumazenil

  1. Etki görülüne kadar her dk. için 0.2 mg

Yan etki: Bulantı, kusma, anksiyete
Total doz: 0.6-1 mg

  1. Analjezik özelliği yok

Kloralhidrat

  1. Halojenli hidrokarbon sedatif-hipnotik
  2. Oral-rektal:25-100 mg/kg
  3. Sedasyon 30-60 dk başlar/1-2 saat sürer
  4. Hepatik alkol dehidragenaz yoluyla metabolize olur

Komplikasyon: Solunum depresyonu, hipotansiyon, kusma, hepatik yetmezlik, GİS hemoraji

  1. Hasta yaşı 1 ay< Sedasyon yok
  2. <4 ay kloral hidrat, oral 25-50 mg/kg
  3. 4-12 ay kloral hidrat 50-75 mg/kg
  4. >12 ay pentobarbital

DPT (Demerol)

  1. Petidin (100mg)
  2. Klorpromazin (25 mg)
  3. Feniramin maleat (50 mg)
  4. Çocuklarda im. 0.1 mg/ml dozunda

Radyolojik girişimlerde anestezi

  1. Bilgisayarlı Tomografi (BT)
  2. Manyetik Rezorans Görüntüleme (MRG)
  3. Girişimsel Radyoloji Uygulamaları

Bilgisayarlı Tomografi (BT)
Anestezi tekniğini belirleyen faktörler

  1. Acil çekimler
  2. Elektif çekimler
  3. Pozisyon
  4. Radyasyon
  5. Kontras madde kullanımı

  1. Kurşun gömlek mutlaka giymeli
  2. Röntgen emüsyon tüpünden uzak durulmalı
  3. Kapalı devre televizyon sisteminden izlem
  4. Kontras maddeye bağlı gelişebilecek alerjik reaksiyonlar için sedasyona ek olarak 50 mg difenhidramin
  5. İşlemden önceki gece ve sabah prednizolon yapılmalıdır

MRG işlemler

  1. Manyetik alana ait sorunlar
  2. Anestezi ekipmanına ait sorunlar
  3. Hastayla ilişkili sorunlar

Manyetik alana ait sorunlar

  1. Pace maker, ICD
  2. Nikel ve kobalt içeren her türlü materyal (implante cihazlar, dövme, göz farı vb)
  3. Gürültü (65-95 desibel)
  4. Hasta ve personel 2 saatten fazla MRG de kalmamalıdır
  5. Kulaklık mutlaka takılmalıdır
  6. MRG radyasyon yoktur
  7. Gebelerde yinede dikkatli olunmalıdır

MR uyumlu anestezi cihazı
Hastalarla İlgili Sorunlar

  1. Hastaya ulaşabilme
  2. Hipotermi (Küçük çocuklarda tehlike, tüpün içinde hava akımı ısı kaybına yol açar)
  3. Psikolojik sorunlar (Panik atak, klostrofobi, anksiyete)

 

Girişimsel Radyolojide Uygulamalar

  1. Kisthidatik aspirasyonu
  2. Karaciğer biyopsisi
  3. Böbrek biyopsisi
  4. Meme biyopsisi
  5. Tiroid biyopsisi
  6. Aort anevrizması nedeniyle stent konması
  7. Karotid arter stenozu nedeni ile stent konması
  8. Transjugular intrahepatik portosistemik şant (TIPS)
  9. Serebral embolizasyon, intrakraniyal stent
  10.  




Girişimsel Radyolojide Uygulamalar (EVAR-TEVAR)
Rejyonal anestezi
Epidural anestezi
Spinal anestezi
Kombine spinal epidural anestezi (KSE)
Diğer (paravertebral blok)
Genel anestezi-epidural anestezi
Sedasyon–lokal anestezi
Lokal anestezi
Hasta özellikleri
İleri yaş
Yandaş hastalıklar (HT, KAH, KOAH, DM, RY,vb)
Geçirilmiş operasyonlar
Fizik muayenede değişiklikler
Laboratuvar bulgularında değişiklikler
Kullanılan ilaçların çokluğu
ASA III veya IV grubu hastalar
Dolu mide (Acil girişimlerde)
Elektrokonvülzif Terapi

EKT kontrendikasyonları

  1. Feokromasitoma
  2. Artmış IKB
  3. Aorta ve serebral anevrizma
  4. Yüksek riskli gebelik
  5. KVS de iletimde defekt

EKT’de yan etkiler

  1. Parasempatik uyarı
  2. Bradikardi, asistoli, prematür atımlar
  3. Hipotansiyon
  4. Salivasyon, başağrısı
  5. Konfüzyon
  6. Ajitasyon
  7. Nöroendokrin yanıtta artma
  8. Hiperglisemi

EKT sırasında kullanılan dil ısırmasını önleyen aparatlar

  1. EKT’ de anestezik yaklaşım
  2. Preanestezik değerlendirme (kolinesteraz düzeyi)
  3. Monitörizasyon
  4. Propofol (0.75-1 mg/kg)
  5. Metoheksital
  6. Süksinilkolin (0.5mg/kg)
  7. Rokuronyum (0.3mg/kg)

Litotripside anestezi uygulaması

  1. Vücut dışındaki bir kaynaktan elde dilen ses dalgalarının şok dalgaları haline getirilerek taşın parçalanması olayıdır
  1. Litotripside duyulan ağrı emosyonel ve kognitifdir

 

  1. Kanama profili değerlendirilmeli (rejyonal anestezi)
  2. Kardiyak hastalık yönünden değerlendirilmeli
  3. Gebelik
  4. Pace maker
  5. Aort anevrizması
  6. Taşın distalinde üriner obstrüksiyon varsa

Gastroenterolojik girişimlerde anestezi

  1. Panendoskopi (endoskopi-kolonoskopi)
  2. ERCP (endoskopik retrograd kolanjiopankreatikografi)
  3. EUS (endoskopik ultrasonografi)
  4. Çift balon
  5. P3100063
  6. Radyasyon Onkolojisi
  7. Sedasyon
  8. Rejyonal anestezi
  9. Genel anestezi

KVS girişimlerinde anestezi

  1. Arteriografi
  2. Koroner anjiografi
  3. Kardiyak kateterizasyon
  4. Pace maker-ICD takılması
  5. TÖE
  6. TAVİ


KVS ‘de anestezik yaklaşım

  1. Premedikasyon
  2. Kalp patolojisinin iyi saptanması
  3. Sedasyonda seçilen ilaçların kardiyak sistem üzerindeki etkilerinin iyi bilinmesi
  4. İşlem sırasında monitörizasyon
  5. Yoğun bakım ünitesi
  6. Ameliyathaneye yakın olması

KVS girişimlerinde sedasyonda tercih edilen ilaçlar
Midazolam

  1. Tiyopental
  2. Etomidat
  3. Propofol
  4. Opioid (Fentanil)
  5. Ketamin

 

KVS girişimlerinde özellikli hasta grupları

  1. Yenidoğanlar
  2. Hipoksimide olan bebekler
  3. Fallot tetrolojili bebekler
  4. Konjestif kalp yetmezliğinde olan bebekler
  5. Kronik aritmisi olan bebekler
  6. Pulmoner obs. olan bebekler

KVS girişimlerinde anestezi hazırlığı

  1. Detaylı anamnez
  2. Fizik muayene
  3. Ekstremitelerde nabız,basınç
  4. Laboratuvar tetkikleri
  5. Hb düzeyi, kan hazırlığı
  6. Elektrolit düzeyleri (dijital ve diüretik alan çocuklarda)
  7. Polisitemi önemli

Siyanotik bebeklerde eritrosit kütlesi artar, viskozite artar, periferik akım yavaşlar

  1. Oksijen sunumu azalır
  2. Kanama profili çalışılmalı
  3. Kan kaybı
  4. Hipoksi, aritmiler
  5. Perforasyon
  6. Vasküler disseksiyon
  7. Emboli
  8. Kontras madde alerjisi
  9. Lokal anestezi alerjisi
  10. Methemoglobinemi ?

İnvitro Fertilizasyon da anestezi uygulamaları

  1. Opioidler
  2. Benzodiazepin
  3. Propofol


Gamet ve embriyo için en az riskli olacak ajanlardır

 

Hipotermi olgularında sedasyon
Foto1054

 

Sedasyona Bağlı Komplikasyonlar

  1. Yetersiz sedasyon
  2. Hipoksi
  3. Uzamış sedasyon
  4. Uygulama sırasında emezis
  5. Uygulama sırasında alerjik reaksiyonlar
  6. Kardiyak ve solunumsal arrest
  7. Uygulama odasında tahmin edilmeyen sorunlar

Allerjik Reaksiyonlar
Mortalite ve morbidite

  1. Mekandan kaynaklanan fiziksel sorunlar(dar,az ışıklı ve soğuk ortam)
  2. Çalışılan ortamların anestezi ve resüstasyon ekipmanından yoksun oluşu
  3. Yardımcı personelin eğitimli olmaması
  4. Merkeze uzak olma
  5. Anestezistin ortama yabancı olması
  6. MRG odası veya işitme odası gibi hastayla temasın olmadığı bir yerde gözlem
  7. Monitörizasyon araç ve gereçlerinin az olması

Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamalarında Komplikasyonlar

  1. Ekibin zarar görmesi
  2. Hipotermi-hipertermi
  3. Gastrik içeriğin aspirasyonu
  4. Hipovolemi
  5. Solunum ve dolaşım depresyonu
  6. Alerji ve anaflaktik şok
  7. Bulantı-kusma
  8. Pnömatoraks
  9. Koledok perforasyonu
  10. Kolon Perforasyonu
  11. Nörolojik sekel

Taburcu olma kriterleri

  1. Vital bulguları stabil olduğunda
  2. Ağrı olmadığında
  3. Bilinç, girişimden önceki seviyeye dönmüşse
  4. Hava yolu açıklığını sürdürebilecek kas gücü
  5. Bulantı ve kusması yok ise
  6. En az 12-24 saat süre ile araba kullanmadan refakatçi eşliğinde taburcu olmalıdır

Ameliyathane Dışı Anestezi Ekibi

dis-anestezi