Boyundan kaynaklanan başağrılarını tanımlama çabaları yenı değildir. Bu konuda sporadik olgu sunumları hatta aynı klinik tabloların farklı isimlerle yayınlanması süre gelmiştir. Barre' ve Lieou'nun "Syndrome' sympathique cervicale posterior"u, Börtschi-Rochaix'in "Migren cervicale"si gibi (7). Barre' başağrısını boyun bölgesinde vertebral arter etrafındaki sempatik liflere bağladı. Bu konuda yeterince kanıt henüz bulunamamıştır. Börtschi-Rochaix'in tanımlamasında migren isimlendirmesini kullanması da bir şanssızlık olmuştur çünkü etiyolojileri farklı başağrılarıdır. 1983 yılında Sjaastad ve arkadaşlarınca "Servikojenik başağrısı" terimi kullanılmıştır (16). Daha sonraki yıllarda bu konuda çalışmalar yayınlanmış, 1987 yılında Trondheim grubu tarafından servikojenik başağrısının klinik tablosu detaylı şekilde tanımlanmıştır (7).

1988 yılında toplanan Uluslararası Başağrısı Derneği (IHS) tarafından yayınlanan klasifikasyonda boyundan kaynaklanan başağrısının tanımlaması şöyle yapılmıştır (8) (Tablo-1). Bu tanı için temel özellik; başağrısının bir ay içerisinde yeterli ve uygun tedavi ile kaybolacağı veya spontan remisyona gireceğidir. Bu ağrının bir aydan fazla sürmesi durumunda bu grup içerisinde tanımlanamayacağı ve 13. grupta sınıflandırılamayan başağrısı grubuna gireceği belirtilmiştir.

Servikojenik başağrısı IHS'nin tanımlanamaz gruba aldığı, sınıflandıramadığı bir gruba aydınlık getirmektedir. Yukarıda aktarılan 1 aylık sürede boyundan kaynaklanan başağrılarının tümünü kapsayamayacak kadar kısır kalmaktadır. Radyolojik bulguların geçersizliği birçok çalışmada gösterilmiştir. Bu nedenle boyundan kaynaklanan baţağrılarının tanımlamasında IHS kriteri yeterli değildir.

Servikojenik başağrısı temel olarak unilateral bir başağrısıdır. Başlangıçta epizodik, daha sonra dalgalanma gösteren kronik bir hal alabilir. Boyun lokalizasyonu gösteren semptom ve bulgular zorunludur. Bunlar boyun hareketlerinin genişliğinde daralma, atağın mekanik presipitasyonla ya da boyun hareketi ile başlaması temel özellikleridir. Bulantı, fotofobi/fonofobi, zonklayıcı karakter, başdönmesi, bulanık görme ve yutma zorluğu gibi özellikler olabilir ama baskın değildir (Tablo-2) (17).

Tanı için 0.5-1 cc %1-2 lik lidocain ile büyük oksipital sinir (GON) ve/veya C2 sinirinin ağrıyan tarafta blokajı ile ağrının geçiçi süre ortadan kalkması şarttır. 1990 yılında yayınlanan kriterden sonra 1995 yılında yapılan Uluslararası Servikojenik Başağrısı Çalışma Grubu tarafından düzenlenen son tanı kriterinde kesin gerekliği kararlaştırılmıştır (10,17).

Servikojenik başağrısı, bir başağrısı formudur ve diğer başağrılarından klinik olarak ayırt edilmesi zor değildir. Bir hastalık yada antite değildir. Bir reaksiyon paternidir. Ağrı epizodlarının oirjini boyun veya kafa arkasında yer alan sinir, ganglion, sinir kökü, uncovertebral eklem, disk, kemik, periost, kas, ligament veya venöz pakeler gibi yapılar olabilir. Ayrıca, servikojenik başağrısı üst servikal değil orta ve alt servikalden de kaynaklanabilir. Sonuç olarak boyunda yer alan ve ağrı olusturabilecek yapıların son ortak yolu olarak görülebilir.

Beyin sapında C1-C2'den gelen sinirler ile trigeminal nukleusun yakın ilişkisi yıllardır bilinmektedir (Kerr prensipi) (12). Servikojenik başağrısının nöroanatomik temelini; beyin sapında ilk 3 servikal sinir ve trigeminal sinirin nosiseptif afferentlerinin aynı nukleusa, nucleus proprius'a girmeleri oluşturmaktadır (Şekil 1). Kerr yaptığı çalışmalarda spinal trigeminal nukleusun önemli olduğunu vurgulamıţ ve trigeminal sinirden gelen fibriller ile üst servikal seviyeden gelenlerin aynı üniteler üzerinde toplandığını göstermiştir. Bu teorinin klinik kanıtı da büyük oksipital sinir blokajı ile trigeminal sahada hissedilen ağrının ortadan kalkmasıdır. Büyük oksipital sinir C2'nin dorsal köklerinden çıkan fibrillerden oluşmuştur. C2'den ayrıldıktan sonra ense kaslarının içinden geçmekte ve kaslara penetre olurken özellikle de sinirin distal bölümünün basıya uğraması servikojenik başağrısı oluşturmaktadır. C1-C3 köklerinden innerve olan yapılar da servikojenik başağrısına yol açabilir.

Servikojenik Başağrısı prevalansı Oporto'da Pereira Monteiro tarafından yapılan çalışmada %4.6 dolayında bulunmuştur (14). Sjaastad tarafından migren ve gerilim başağrısından sonra 3. sıklıkta olduğu belirtilmektedir. Kendisi tarafından yürütülen bir saha çalışması da devam etmektedir. Diğer ülkelerden gelen prevalans çalışması sonuçları %5 ile %10 arasında dağılmaktadır (10). S.B. Ankara Hastanesi Başağrısı Polikliniği’nde muayene edilen hastaların içerisindeki oranı %3.27’dir, bu oran sıklık açısından 4. sırada gelmektedir (13).

Servikojenik başağrısının önemli özelliklerinden birisi her zaman aynı tarafta olması ve taraf değiştirmemesidir. Buna karşın auralı migrenlilerin tümü, aurasız migrenlilerin ise yaklaşık olarak tümünde taraf değiştirme önemli bir olgudur (18,19,20). Her zaman aynı taraftan gelen servikojenik başağrısı boyundan ve başın posterior alanlarından başlar ve öne doğru yayılır. Bu da genellikle başın anterior bölgelerinden başlayan migrenden ayırılmasına yardımcı olur (19,20).

Gerilim başağrısı'nın temel özelliği bilateral olmasıdır. Bu nedenle ayırıcı tanıda karıştırılması zordur.

Taraf değiştirmeyen, uzun süreli otonomik semptomların da eşlik edebildiği tek taraflı başağrısı; hemikrani kontinua'nın da ayırıcı tanıda düşünülmesi gereklidir. Hemikrani kontinua'da ağrı okulo-fronto-temporal bölgeden başlar ve burada yoğunlaşır. Oysa servikojenik başağrısında ağrı boyundan başlayarak öne doğru yayılır. Indometasin'e yanıt vermesi, hemikrania kontunia tanısı için değerli iken, servikojenik başağrılı hastalar pasif boyun hareketlerinde kısıtlılık kol ağrısı veya boyun travması öyküsü ile hemikrania ve diğer ağrılardan ayrılır(21).

Servikojenik başağrısını diğer başağrılarından ayıran en önemli kanıt anestezik blokajdır. Servikojenik başağrısı olan hastalara GON, C2 siniri ya da az bir bölümünde C3 siniri veya C2/C3 faset eklemine enjeksiyon ile yapılan lokal anestezi sonrasında, tipik olarak ağrılar 20 dakika içerisinde %50'den fazla düzelme gösterir. Bu düzelme sadece anestezi yapılan sahada değil trigeminal sahada olan ağrıda da olmaktadır (3,6).

Aynı tip blokajlar migren ve gerilim grubuna uygulandığında sadece lokal anestezi sahasında ağrıyı etkiliyebilmiştir. Bu da servikojenik başağrısının diğer iki başağrısından farklı bir fizyopatolojisi olduğunu göstermektedir (6,15).

Oksipital neuralgia'dan ayırıcı tanısına bakıldığında; anlamsal olarak oksipital neuralgia terimi trigeminal neuralgia ile karşılaştırılabilir. Buna göre oksipital neuralgia büyük küçük ve üçüncü oksipital siniri içermelidir. Ağrı, etkilenmiş sinirin yayıldığı alana lokalizedir. Servikojenik başağrısında olduğu gibi büyük oksipital sinirin yayıldığı alan dışında örneğin frontal alanda hissedilmez (7). İkinci olarak neuralgia'nın karakteristiği oldukça kısa süreli, batıcı ve şiddetli ağrılardır. Bu servikojenik başağrısı karakterlerinden farklıdır. Servikojenik başağrısı uzun süreli, bazen devamlı ve orta şiddette bir ağrıdır. Üçüncü olarak oksipital neuralgia bizzat sinirin bozukluğuna işaret eder.

Servikojenik başağrısında ise patolojinin nerede olduğu bilinmemektedir. Muhtemelen multifaktoriyel mekenizmaların yeri vardır. Ama şu da bir gerçektir ki oldukça farklı olgular oksipital neuralgia ismi altında yayınlanmaktadır. Bu olgulardan bir kısmı servikojenik başağrısına daha çok uymaktadır.

Hafif olgularda paracetamol gibi zayıf aneljeziklerin yeri olabilir. Morfin (10mg) injeksiyonlarının sınırda etkisi olmuştur (Ağrının %50'den fazla azalması 11 hastanın sadece ikisinde gözlenmiştir) (4).

Antimigren ilaçlarına anlamlı bir cevap vermezler, bu nedenle tedavide antimigren ilaçlarının yeri yoktur (4). Indometasin'e cevabı da anlamlı değildir (21). NSAID'lere cevabı başlangıç olguları dışında yoktur.

Fizyoterapi denenmelidir. Bu tedavi yönteminin hafif veya orta derecede etkisi bazı vakalarda gözlenmiştir. Fizyoterapinin boyun hareket genişliğinin artmasında ve eşlik eden myosis'in çözülmesinde faydası vardır. Hafif olguların tedavisinde fizyoterapinin yeri olsa da ilerlemiş olgularda yetersizdir. Ayrıca fizyoterapinin etkisi zamanla sınırlıdır.

Büyük oksipital sinirin uzun etkili kortikosteroidler ve lokal anestetik madde ile blokajı sonucunda ortalama 1 aylık iyilik sağlanmaktadır (9). Kortikosteroidlerle lokal anestetiklerin tekrarlayıcı injeksiyonları belli derecede nörektomiye eşdeğerdir.

TENS tedavisi ile ağrı şiddet ve sıklığında kontrol grubuna göre anlamlı düşüş tespit edilmiştir (23).

Invasiv yöntemlere bakıldığında bunlar sırasıyla 'liberasyon ameliyatları', 'nöroktemiler', 'stabilizasyon ameliyatları' ve 'radiofrequency' yöntemleridir (5,11). Radiofrequency ile Blume tekniğinde koterizasyon, kök koterizasyonları ve blokajları faydalı olarak rapor edilmektedir (1,2, 22).

Servikojenik basağrısı hastalık değil bir sendromdur. Klinik tablosu tanımlanmış ve diagnostik kriteri oluşturulmuştur. Servikojenik başağrısı 'International Association For The Study of Pain' (IASP) tarafından farklı bir bozukluk olarak kabul edilmiştir. Teşhis amacıyla yapılan bloklar anahtar rolü oynadığından, bu blokların sonuçları doğru olarak yorumlanmalıdır.

1-Blume H, Kakolewski R, Richardson R. Radiofrequency denaturation in occipital pain. Results in 450 cases. Appl Neurophysiol 1982; 45:543-548.

2-Blume H, Ataç M, Golnick J. Neurosurgical treatment of persistent occipital myalgia-neuralgia syndrome In Pfaffenrath V, Lundberg P, Sjaastad O. Up dating in headache. Berlin: Springer-Verlag, 1985;24-34.

3-Bovim G, Sand T. Cervicogenic headache, migraine without aura and tension-type headache. Diagnostic blockade of greater occipital and supra-orbital nerves. Pain, 51: 43-48, 1992.

4-Bovim G, Sjaastad O. Cervicogenic headache: Responses to nitroglycerin, oxygen, ergotamine, and morphine. Headache 1993; 33: 249-52.

5-Bovim G, Fredriksen TA, Stolt Nielsen A, Sjaastad O. Neurolysis of the greater occipital nerve in cervicogenic headache. A follow up study. Headache 1992; 32: 175-9.

6-Bovim G, Berg R, Dale LG. Cervicogenic headache: Anesthetic blockades of cervical nerves (C2-C5) and facet joint (C2/C3). Pain, 49: 315-320, 1992.

7-Cervicogenic headache: Studies on clinical, anatomical and differential diagnostic factors. Gunnar Bovim, TAPIR, Trondheim, 1993.

8-Headache Classification Comittee of International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia-1988; 8(supl 7):1-96.

9-İnan LE, Mıhoğlu H, Saraçoğlu M, et al. Great occipital nerve (GON) blockade in cervicogenic headache patients. Abstract book of 3rd European Headache Conference; Sardinia, Italy, 1996, pg 53a.

10-International Cervicogenic Headache Study Group Meeting , Trondheim 1995. (Basılma aşamasında)

11-Jansen J, Markakis E, Rama B, Hildebrant J. Hemicranial attacks or permanent hemicrania a sequel of upper cervical root compression. Cephalalgia-1989; 9: 123-30

12-Kerr FWL, Olafson RA. Trigeminal and cervical volley. Convergence on single units in the spinal gray at C1 and C2. Arch Neurol-1961; 5: 69-76.

13-Mıhoğlu H, İnan L.E, Uysal H, Ulubay H. Başağrısı Polikliniği Gerekliliği ve Tanı Çeşitliliği: Nöroloji Bülteni-1995;2: 82-85

14-Pereira Monteiro JM, Barros J, Correia AP, et al. Prevalence of cervicogenic headache syndrome in an urban population of Oporto. Abstract book of 3rd European Headache Conference; Sardinia, Italy, 1996, pg 11a.

15-Schoenen J. Extroceptive supression of temporalis muscle activity. Methodological and physiological aspects. Cephalalgia 1993; 13: 3-10

16-Sjaatad O, Saunte C, Hovdal H, Breivik H, Gronbek E. 'Cervicogenic' headache. An hypothesis. Cephalalgia-1983; 3: 249-56

17-Sjaastad O, Fredriksen TA, Pfaffenrath V. Cervicogenic Headache: Diagnostic criteria Headache-1990;30:725-726,

18-Sjaastad O, Bovim G, Stouner LJ. Laterality of pain and other migraine criteria in common migraine. A comparison with cervicogenic headache. Funct. Neurol-1992; 7: 289-294.

19-Sjaastad O, Bovim G, Stouner LJ. Common migraine: Localization of the initial pain of attack. Funct. Neurol-1993; 8: 27-32

20-Sjaastad O, Bovim G. Cervicogenic headache. The differentiation from common migraine. An overview. Funct. Neurol-1991; 6: 93-100

21-Sjaastad O, Joubert J, Elsas T et al. Hemicrania continua and cervicogenic headache. Separate headaches or two faces of the same headache? Funct. Neurol-1993; 8: 79-83.

22-Sjaastad O, Stolt Nielsen A, Blume H, et al. Cervicogenic headache. Long term results of radiofrequency treatment of the planum nuchale. Funct. Neurol-1995; 10:265-71.

23-Tarhan C, Inan L, Mıhoğlu H. TENS treatment in patients with cervicogenic headache. Contribution at the Cervicogenic Headache International Study Group, Annual Meeting, 1996.