Alzheimer hastalığı (AH), entellektüel gerileme ile birlikte çeşitli nöropsikiyatrik davranışsal rahatsızlıklara neden olan nörodejeneratif bir bozukluktur. AH’ında nöropsikolojik değişiklikler içersinde, yakın ve uzak hafıza kusurları, afazi, görsel-uzaysal (visuospatial) ve görsel-yapısal (visuoconstructive) bozukluklar ve hesaplama, “praxis”, soyutlama ve yargılama kusurları sayılabilir (Cummings ve Benson, 1992). AH’ında nöropsikiyatrik bozukluklar sistemli bir şekilde saptanmamış olmakla birlikte, kişilik değişiklikleri, sanrılar, varsanılar (halüsinasyonlar), duygudurum bozuklukları, uyku bozuklukları, iştah ve cinsel işlevlerde değişiklikler ile psikomotor bozuklukların görülebildiği bilinmektedir (Tablo 1) (Cummings ve Victoroff, 1990; Mega ve ark, 1995;Reisberg ve ark, 1987).

Alzheimer hastalığındaki davranışsal değişiklikler ve bilişsel bozukluk, ilerleyici nöron kaybı, gliyozis, hücre içi nörofibriler yumakların birikmesi, hücre dışı nöritik plakların oluşması ve beyinde amiloid damar hastalığının ortaya çıkışını yansıtmaktadır. Medial temporal loblar, posterior singulat bölgeler ve her iki hemisferin temporoparietal bileşim bölgeleri en yoğun olarak etkilenir (Cummings ve Benson, 1992). Alzheimer hastalarının beyinlerinde asetilkolin, somatostatin, serotonin ve norepinefrin gibi çeşitli nörotransmitter ve nöromodülatörler tükenmiştir (Proctor ve ark, 1988). Bunların arasında en fazla azalan asetilkolin ve ilişkili kolinerjik enzimlerdir (Coyle ve ark, 1983).

Nöropsikiyatrik bozukluklar, AH’nın en çok yeti yitimine yol açan sonuçlarındandır. Bu gözden geçirmede, hastalığın nöropsikiyatrik belirtileri özetlenmiş, bu değişikliklerin patofizyolojik bağlantıları ve uygun nöropsikofarmakolojik tedavileri sunulmuştur.

Frontal lob dejenerasyonu, demansla giden bazal ganglion hastalıkları, vasküler demanslar, hidrosefali, travmatik beyin zedelenmesi, multipl sklerozis, inflamatuar beyin hastalıkları, SSS enfeksiyonları ve beyin tümörlerinde defisit sendromu ve entellektüel bozukluğa ek olarak nöropsikiyatrik semptomlar gözlenir. Pek çok vakada nöropsikiyatrik bozukluklar özgündür ve beyin hastalığının tanısında yardımcı olur. Bu nöropsikiyatrik semptomların tedavisine yaklaşım AH için tarif edilenin aynısı olduğu için burada ayrıca tartışılmamıştır.

Sanrılar dış gerçekle ilgili doğru olmayan bir çıkarıma dayanan ve aksi kanıtların varlığına rağmen değiştirilemeyen yanlış inançlardır. Bu inanç hastaların din, kültür veya alt kültürünün bir parçası değildir (APA, 1987). Varsanılar (halüsinasyonlar), ilgili duyu organının uyarılması olmadan ortaya çıkan duyusal algılardır. Psikoz ise ana belirtiler olarak sanrılar ve varsanılar ile belirli bir klinik sendromdur.

Alzheimer hastalarında sanrılar sık olarak görülür. Wragg ve Jeste (1989) AH’ında sanrıların sıklığını bildiren 22 çalışmayı gözden geçirerek, % 10 – 73 gibi oranlar olduğunu görmüş ve çalışmaların çoğunda sıklığın % 30 – 38 civarında olduğunu bulmuştur. Sim ve Sussman (1962) histopatolojik olarak hastalıkları belirlenmiş olan 22 hastadan % 26’sında sanrılar olduğunu bildirmişlerdir; Leuchter ve Spar (1985) bir geriatrik psikiyatri ünitesinde yatan Alzheimer hastalarının % 73’ünün sanrılı davranışı olduğunu gözlemişler; Cummings ve arkadaşları (1987) bir klinikte ayaktan tedavi gören 30 Alzheimer hastasından % 50’sinin sanrıları olduğunu bulmuşlar; Thal ve arkadaşları (1988) ayaktan tedavi gören 264 Alzheimer hastasının % 17’sinde psikotik davranış olduğunu bildirmişler. Bu çalışmalarda bildirilen oranların değişkenliği AH ve sanrılar ile ilgili kriterlerin farklılığı, psikopatolojik semptomların değerlendirilmesindeki metodolojik farklılık ve bilgi alınan referans popülasyonundaki farklılıklardan kaynaklanmaktadır. Ancak sonuç olarak çalışmalar Alzheimer hastalarında sanrıların sık olduğunu göstermektedir.

Alzheimer hastalığında sanrıların ortaya çıkışı ile ilişkili olduğu bulunan bazı demografik özellikler vardır. Swearer ve arkadaşları (1988) sanrılar ve varsanıların artan yaşla ilişkisi olduğunu bulmuşlardır ve AH’nın gidişinin yordayıcıları ile ilgili çok merkezli bir çalışmada, sanrıları olan hastaların olmayanlara göre daha yaşlı olduğu saptanmıştır (Richards ve ark, 19939 Ancak Drewets ve Rubin (1989), ise sanrıları olan ve olmayan hastalar arasında, başlangıç yaşı ve hastalık süresinin farklı olmadığını bildirmişlerdir. Yaş ile sanrıların ortaya çıkışı arasında düzenli bir ilişki olup olmadığını belirlemek üzere ek çalışmalara gereksinim olduğu söylenebilir.

Alzheimer hastalarındaki sanrılar genellikle kişisel zarar görme, sahip olduğu şeylerin çalınması, aldatılma, kişinin içinde yaşadığı evin kendine ait olmadığı, terkedilme, kişilerin iddia ettikleri kişiler olmadığı, (Capgras sendromu), evinde yabancıların yaşadığı veya televizyonda ya da gazetede görülen kişilerin evlerinin içinde üç boyutlu bir şekilde yer aldığı ile ilgili inançlardır (Cumings ve Victoroff, 1990; Reisberg ve ark, 1987). Çeşitli araştırmalarda Alzheimer hastalarında bildirilen bu sanrılardan başka monosemptomatik parazitoz sanrıları (beden enfestasyonuna ait yanlış inanç) da bildirilmiştir (Reinvoize, 1987). Şizofreni veya manide görülen dini içerikli veya büyüklük sanrıları ise AH’ında sık görülmez.

Alzheimer hastalığında sanrılar her evrede ortaya çıkabilir. Lesser ve arkadaşları (1989) henüz demansı olmayan, geç başlangıçlı sanrıları olan hastalarla çalışmışlar ve 40 hastadan üçünün, AH’na ilerlediğini bulmuşlardır. Yani sanrılar, AH’nda bilişsel bozukluğun başlamasından yıllar önce ortaya çıkmış ilk belirtiler olabilir. Sanrılar en sık olarak, hastalığın orta ve geç evresinde görülürler. Cummings ve arkadaşları (1987) orta derecede ilerlemiş Alzheimer hastalarının kesitsel çalışmaları sırasında % 30’unun sanrılı olduğunu, ancak %50’sinin ise hastalıklarının gidişi sırasında herhangi bir nokatada sanrılar sergilediğini bildirmişlerdir. Drevets ve Rubin (1989) ise sanrıların orta evrede (% 63), ilk (% 30) ve üçüncü (% 52) evreye göre daha sık olduğunu bulmuşlardır. Rosen ve Zubenko (1991) ise hastaları ileriye dönük olarak izlemiş ve hafif demansı olan hastaların % 7’sinde, orta derecede demansı olanların % 43’ünde ve şiddetli demansı olan hastaların % 50’sinde psikoz ortaya çıktığını saptamıştır. Entellektüel yıkım, sanrıları olan hastalarda olmayanlara göre çok daha hızlı olmakta iken yaşam süresi bakımından ise, her iki grup arasında fark olmadığı gözlenmiş. Sanrılı hastalarda bilişsel işlevlerde daha hızlı kötüleşme olduğu pek çok araştırmacı tarafından saptanmıştır (Drevets ve Rubin, 1989; Lopez ve ark, 1991; Mortimer ve ark, 1992; Stern ve ark, 1987).

Bilişsel işlev bozukluğu ve sanrılar arasındaki ilişki, az sayıda araştırma ile incelenmiştir. Swearer ve arkadaşları (1988), demans şiddeti ile paranoid düşüncelerin varlığı arasında anlamlı ilişki olduğunu saptamıştır. Yeni bir çalışmada (Richards ve ark, 1993), sanrılı hastaların daha şiddetli demansı olduğu ve yönelim ve isimlendirme bozukluğunun, sanrılı olmayan hastalara göre daha fazla olduğu bulunmuştur. Jeste ve arkadaşları (1992), sanrılı hastalarda sanrılı olmayanlara göre, demans şiddeti, hafıza kusuru, kavramsallaştırma bozukluğu ve verbal akıcılıkta azalmanın daha şiddetli olduğunu bulmuşlardır. Lopez ve arkadaşları (1991) ise dili anlamanın, sanrılı hastalarda sanrılı olmayanlara göre anlamlı ölçüde daha kötü olduğunu tarif etmişlerdir. Flynn ve arkadaşları (1991) sanrılarla, demans şiddeti, dil bozukluğu, hafıza kusuru, görsel-uzaysal bozukluklar ve soyutlama bozukluğunun anlamlı bir ilişkisinin olmadığını bulmuş, ancak sanrıları olan hastalarda daha şiddetli bilişsel bozukluğa meyil olduğunu görmüşlerdir. Özet olarak pek çok çalışma ile sanrıları olan hastalarda, olmayanlara göre daha fazla bilişsel bozukluk olduğu gösterilmekle birlikte, özgül bir bilişsel bozukluk alanı ile sanrıların ortaya çıkışı arasında tutarlı bir ilişki bulunamamıştır.

Zubenko ve arkadaşları (1991) psikozu olan ve olmayan Alzheimer hastalarında nöropsikolojik ve nörokimyasal özellikleri karşılaştırmışlar ve psikotik hastalarda medial temporal – prosubikular alan ve orta frontal kortekste daha fazla plak ve nörofibriler yumak, substansiya nigrada daha yüksek norepinefrin düzeyleri ve prosubikulumda daha düşük serotonin düzeyleri olduğunu saptamışlardır.

Alzheimer hastalığındaki sanrıların patofizyolojisi henüz aydınlatılmamıştır. Zubenko ve arkadaşları (1991) psikotik hastalarda psikotik olmayanlara göre noradrenerjik fonksiyonun korunmuş olmasının, psikozun ortaya çıkmasına imkan sağlayan bir faktör olduğunu varsaymışlardır. Cummings ve arkadaşları (1993), kolinerjik fonksiyonda azalmanın, sanrılı bozukluğa yol açabileceğini öne sürmüşlerdir; antikolinerjik zehirlenmesinin sıklıkla sanrılarla kendini gösterdiğini ve fizostigminin psikozu düzeltebildiğini vurgulamışlardır. AH’nda beyinde kolinerjik yetersizlik özellikle limbik sistem yapılarında şiddetlidir ve sanrı belirtileri ile giden çeşitli hastalıklarda limbik işlev bozukluğu sıklıkla psikoza aracılık etmektedir (Cummings, 1985). Daha ötesi bu bölgelere uzanan dopamin projeksiyonları korunmuştur ve dopamin de psikotojenik özelliklere sahiptir. AH’nda nöroleptik ilaçlarla dopamin işlevinin antagonize edilmesi veya fizostigminle kolinerjik işlevin artırılması sonucu psikoz düzelebilmektedir. Yani asetilkolin eksiklği ile birlikte dopamin işlevinin korunmuş olması, psikozun ortaya çıkmasına yol açan bölgesel işlev değişikliklerine neden olduğu söylenebilir.

Alzheimer hastalığındaki sanrılar, klasik nöroleptik ilaçlarla tedavi edilebilir ve etkin tedavi ile agresyon, ajitasyon azaltılabilir. Reisberg ve arkadaşları (1987) tiyoridazinle tedavi edilen sanrılı alzheimer hastalarının, % 56’sının düzeldiğini bildirmiştir. Gottlieb ve arkadaşları (1988), 10 hastadan 8’inin depo flufenazin dekanoata cevap verdiğini bulmuştur. Devanand ve arkadaşları (1989) AH’nda psikozun tedavisinde, haloperidolün plaseboya anlamlı ölçüde üstün olduğunu bulmuşlardır. Ancak tedaviye belirgin bilişsel bozulma ve ekstrapiramidal işlev bozukluğu da eşlik etmiştir. Zubenko ve arkadaşları (1992) nöroleptik ilaçlar kullanan sanrılı hastalarda psikopatolojide önemli azalma, global ölçeklerde düzelme, depresyon ölçeklerinden alınan puanlarda azalma kaydedilmiştir. Schneider ve arkadaşları (1990), tüm demanslarda nöroleptik kullanımı ile ilgili literatürün meta-analizi sonucu bu ilaçların plaseboyla karşılaştırıldığında orta derecede yarar sağladığını, ayrıca demanslardaki davranışsal bozuklukları düzeltmede hiçbir özgül nöroleptik ilacın, bir diğerine üstün olmadığını bulmuşlardır.

Yeni bulunan pek çok antipsikotik ilacın demans hastalarında psikoz tedavisinde yararlı olabildiği bilinmektedir. Ancak bu ilaçlar henüz bilşsel bozukluğu olan hastalarda yaygın olarak kullanılmamaktadır ve henüz bu popülasyonda yararlılığı, uygun doz aralıkları ve beklenebilecek yan etkileri çok iyi bilinmemektedir. Bu ilaçların reseptör aktivite profilleri oldukça komplekstir; klasik antipsikotik ilaçlar öncelikle D2 dopamin reseptörlerinde etki gösterirken, bu yeni ilaçlar antipsikotik etkilerini D2 dışındaki dopamin reseptörleri üzerinden gösterirler (Pickar, 1995). D2 reseptör blokaj düzeyinin düşüklüğü, bu ilaçların daha az ekstrapiramidal yan etki oluşturmasını sağlıyor olabilir. Klasik ilaçlara cevap vermeyen veya bu ilaçları tolere edemeyen hastalarda yeni antipsikotik ilaçlar denenebilir. Tablo 2’de AH’nda sanrıların tedavisinde sıklıkla kullanılan ilaçlar görülmektedir.

Yaşlı ve demanslı hastalarda sıklıkla görülen parkinsonizm ve tardif diskinezi gibi yan etkiler dikkatle izlenmelidir.

Alzheimer dışındaki demanslarda da sanrılar görülebilir. Tablo 3’de sıklıkla görülen demanslar ve sanrılarla ilgili bildirilen oranlar yer almaktadır.

Varsanılar uygun ilgili dış uyaran olmaksızın ortaya çıkan, sahte duyusal izlenimlerdir. Hastalar, varsanıların sahte doğasının farkında olabilir veya varsanıların gerçek olduğunu düşünebilirler. AH’nda sanrılara göre, varsanıların sıklığı daha düşüktür. Wragg ve Jeste (1989) konu ile ilgili gözden geçirmelerinde varsanıların sıklığını, ortalama % 28 (% 21 – 49) olarak saptamışlardır. Yeni çalışmalarda bu oranlar daha da düşük olarak bulunmaktadır. Rubin ve arkadaşları (1988) 110 Alzheimer hastası ile yaptıkları bir çalışmada hastaların % 15’nde görme, % 10’nda işitme, % 2’sinde koku varsanıları olduğunu bildirmişlerdir. Burns ve arkadaşları (1990) 178 Alzheimer hastasında görme varsanılarını % 15, işitme varsanılarını % 10 olarak saptamışlardır. Berrios ve Brook (1984) ise varsanıları olan ve olmayan hastalar arasında bilişsel işlev bozukluğu açısından fark olmadığını bulmuşlardır.

Yaşlı hastalarda varsanıların sık bir nedeni duyusal defisitlerdir ve varsanıları olan hastalar bu açıdan mutlaka araştırılmalıdır (Eastwood ve Corbins, 1983). Cummings ve arkadaşları (1987), AH’nda varsanıların aniden ortaya çıkışının sıklıkla eşlik eden deliryuma işaret etmekte olduğunu ve bu durumda hastaların tıbbi olarak yeniden değerlendirilmesi gerektiğini bildirmişlerdir.

AH’nda ajitasyon sıklıkla görülür ve diğer ana nöropsikiyatrik bozukluklardan bağımsız olarak ortaya çıkabilir. Sim ve Sussman (1962) 8 ajite hastadan sadece 3’nde eşlik eden psikoz tablosu olduğunu saptamışlardır. Merriam ve arkadaşları (1988) da ajitasyon ve depresyon arasında ilişki olmadığını bildirmişlerdir. Daha ötesi bu bozuklukların demansın şiddeti ile ilişkili olmayabileceği bilinmektedir. Teri ve arkadaşları (1988) ajitasyonun bilişsel bozulma ile ilişkili olduğunu bulmuşlar, ancak Merriam ve arkadaşları (1988), ajitasyon ve entellektüel durum arasında bir ilişki bulamamışlardır. Swearer ve arkadaşları (1988) da saldırganlık ve demans arasında sadece zayıf bir ilişki olduğunu göstermişlerdir.

Ajitasyonu azaltmakta ilk adım çevrede kışkırtıcı durumların olup olmadığını belirlemek ve bunları ortadan kaldırmaktadır. Eğer çevresel değişikliklerle ajitasyon durdurulamıyorsa farmakolojik tedaviler kullanılabilir.

Tablo 4’de Alzheimer hastalarında ajitasyonu azaltmak için kullanılabilecek ilaçlar görülmektedir. Çalışmalar nöroleptiklere cevabın orta derecede olduğunu ve yan etkilere neden olabildiğini göstermektedir. Nöroleptik tedavisi özel durumlar için saklanmalı ve davranışçı girişimler ile stresörlerin azaltılması gibi tedavi planlarına yardımcı olarak kullanılmalıdır. Klinik duruma göre nöroleptik veya nöroleptik olmayan ilaçlar seçilebilir. Sanrılarla birlikte olan ajitasyon, olasılıkla en çok nöroleptiklere cevap verirken, noktürnal ajitasyon, trazodon gibi sedatif bir ilaçla düzelebilir (Bernstein 1992, Simpson ve Foster, 1986). Nöroleptikler kullanılırken, ilaç seçimi ilacın yan etki profili ve hastanın gereksinimi temel alarak yapılmalı, başlangıç dozu ve doz artırımları küçük olmalıdır. Ekstrapiramidal yan etkiler genellikle ilaç dozu azaltılmasına veya düşük doz amantadin HCl eklenmesine cevap verir. Antikolinerjik ilaçlar konfüzyonu artırabileceğinden kullanılmamalıdır. Akatizi propranolol tedavisine cevap verebilir. Risperidon ajitasyon tedavisinde klasik ilaçlara alternatif oluşturabilir. Ajitasyonu azaltmada gerekli olan dozlar psikotik hastalıklardakine göre daha düşüktür (Jeanblanc ve Davis, 1995).

Nöroleptiklere veya trazodona cevap vermeyen hastalarda b reseptör blokörleri, buspiron, valproat veya karbamazepin kullanılabilir (Essa, 1986; Lott ve ark, 1995; Mazure ve ark, 1992). Bazı durumlarda benzodiazepinler de ajitasyon tedavisinde kullanılabilir (Risse ve Barnes, 1986). Sedasyon, tolerans ve bağımlılık yapma gibi dezavantajları ve antipsikotik etkilerinin olmadığı göz önüne alınırsa benzodiazepinler psikotik olmayan ajitasyon ve anksiyete semptomlarının tedavisinde tercih edilmelidir. Lorazepam ve oksazepam, hepatik metabolizmaya fazla ihtiyaç göstermez ve daha iyi tolere edilirler. Ajitasyonda gereken karbamazepin dozları da konvülzyon tedavisinde gerekli olandan belirgin olarak daha düşüktür (Tariot ve ark, 1994).

Alzheimer hastalığında depresyon prevelansı ile ilgili çalışma sonuçları oldukça tartışmalıdır. AH’nda depresyon prevelansı için % 0’dan % 87’ye kadar değişen oranlar bildirilmekle birlikte, çalışmaların çoğunda % 40 ile % 50 gibi oranlarsaptanmıştır (Wragg ve Jeste, 1989). Çalışma sonuçları arasındaki bu uyumsuzluğun nedeni, hastaların rahatsızlıklarının değişik dönemlerinde değerlendirilmiş olmaları, AH ve depresyonu belirlemek için kullanılan tanı kriterlerinin farklı olması ve duygudurum değişikliklerinin değerlendirilmesi için değişik klinik yaklaşımların uygulanmasıdır. Alzheimer hastalarında ortalama % 40 – 50 olarak saptanan depresif sendrom oranları, demansı olmayan yaşlı populasyonda % 15 olarak belirlenmiştir (Swartz ve Blazer, 1986). AH’nda belirgin duygudurum değişiklikleri nadiren görülmektedir. Çok az hasta majör depresif epizod kriterlerini karşılar, ancak depresif sendrom öğeleri sıklıkla görülür (% 20 – 40). Kolay ağlama belirgin olabilir ve sorumluluklar altında ezilme ve değersizlik düşünceleri ifade edilebilir. AH’nda intihar giriţimi nadirdir. Duygudurum değişiklikleri, majör depresyondan farklı olarak, çok yaygın olmayıp durum bağımlıdır ve çevresel uyaranlarla değişebilir, örneğin hasta eğlenceli bir duruma dikkati çekildiğinde, üzüntülü duygudurumu terk edebilir.

Alzheimer hastalığında depresif semptomların nörobiyolojik temeli bilimemektedir. Depresyonda noradrenerjik ve serotonerjik sistemlerdeki işlev bozukluğunun aracılık ettiği öne sürülmektedir ve AH’nda lokus seruleus ve rafe nukleusunun etkilendiği bilinmektedir (Zubenko ve Moossy, 1988). Ek olarak, depresyon patofizyolojisinde suçlanan limbik yapıların ve dorsalateral frontal bölgelerin AH’nda da etkilendiği bilinmektedir(Robinson ve Chait, 1985). AH süreci içinde depresyon gelişen hastalarda sıklıkla depresif bozuklukla ilgili aile hikayesinin olması (Pearlson ve ark, 1990), hangi Alzheimer hastasının depresif semptomlar sergileyeceğinin belirlenmesinde herediter faktörlerin rol oynadığinı düşündürmektedir. Cummings ve arkadaşları (1987), AH’ndaki asetilkolin eksikliğinin, hastaları majör depresyondan koruyan bir faktör olabileceğini ve hastalıkta depresyon riskini artıran yapısal ve çevresel faktörler olmasına rağmen, saptanan düşük depresyon oranlarının nedenini açıklayabileceğini öne sürmüştür. Antikolinerjik ilaçlar kabarmış duyguduruma neden olurlar (Goggin ve Solomon, 1979; Smith, 1980) ve Alzheimer hastalarında kolinerjik ilaçların da depresyona neden olduğu gözlenmiştir (Davis ve ark, 1987). Bu nedenle kolinerjik defisit AH’nda şiddetli depresyonun ortaya çıkmasını önler.

Alzheimer hastalığında depresif semptomlar çok belirgin olduğunda antidepresan ilaçlar kullanılmalıdır. Tablo 5’te AH’nda depresyon tedavisinde kullanılan ilaçlar görülmektedir. Tariot ve arkadaşları (1987), Alzheimer hastalarında (duygudurum nasıl olursa olsun) deprenil kullandıklarında, Kısa Psikiyatrik Derecelendirme Ölçeğinde (Brief Psychiatric Rating Scale), anksiyete/depresyon, aktivasyon, anerji, hostilite ve düşünce bozukluğu alt ölçeklerinde düzelme olduğunu bulmuşlardır. Ancak düzelme oldukça düşük olarak bulunmuş ve doz artımı ile daha fazla düzelme elde edilememiş. Benzer olarak Reifler ve arkadaşları (1989) depresyonu olan ve olmayan iki grup Alzheimer hastasına imipramin vermişler; bazal depresyon puanları iki grupta farklı olmakla birlikte, tedavi ile elde edilen düzelme heriki grupta benzer olarak bulunmuş. Bu çalışmalar Alzheimer hastalarında antidepresan ilaçlarla düzelme olduğunu, ancak bu düzelmede başlangıçtaki duygudurum bozukluğunun yordayıcı olmadığını düşündürmektedir.

Depresyon, AH’na oranla Alzheimer dışı pek çok demansta daha sık olarak görülmektedir. Tablo 6’da demanslarda depresyon sıklıkları görülmektedir.

Alzheimer hastalarında depresyona ek olarak, çeşitli başka duygudurum değişiklikleri de görülür. Bucht ve Adolfsson (1983), 18 Alzheimer hastasının % 17’sinde kabarmış duygudurum olduğunu saptamış, Sim ve Sussman (1962), 22 hastanın % 5’inde öfori bildirmiştir.

Katastofik tepkiler, herhangi bir kışkırtıcı uyarana, bu uyaranla orantılı olmayacak şekilde ani, patlama şeklinde ortaya çıkan ajitasyon ve sıkıntıdır. Rabins ve arkadaşları (1982) Alzheimer hastasına bakım veren ailelerin % 77’sinin hastalarında katastrofik tepkileri gözlediklerini bildirmiştir. Swearer ve arkadaşları (1988) 126 Alzheimer hastasının % 51’inde öfke patlamaları, % 21’inde yıkıcı ve saldırgan davranış gözlemlediklerini bildirmişlerdir.

Anksiyete AH olan kişilerin % 40’ında bildirilmektedir. En sık görülen belirti, gerçekleşecek olaylar ile ilgili aşırı beklenti anksiyetesidir (Mendez ve ark, 1990). Tablo 7’de AH’nda anksiyetenin tedavisinde kullanılan ilaçlar görülmektedir.

Kişilik değişiklikleri hastaların hemen hepsinde ve hastalığın erken evrelerinde ortaya çıkar. Kişilik değişikliklerinin doğası kısmi olarak belirlenmiştir; aldırmazlık, egosentrisite ve kabalaşma/disinhibisyon görülebilir (Petry ve ark, 1988; Rubin ve ark, 1987). Hastalar isteksiz ve enerjisiz hissederler; impusif, mantıksız, iritabl ve zalim olabilirler; daha az olgun ve dikkatsiz davranırlar. Rubin ve arkadaşalrı (1987) hastaların % 71’inde kişilik değişikliklerinin hastalığın erken evrelerinde var olduğunu bulmuşlardır. Kişilik değişiklikleri hastalık ilerledikçe daha belirginleşir. Kişilik değişiklikleri ile demans şideti arasında ilişki olmamakla birlikte, izleme çalışmalarında hastaların artan bir davranışsal bozulma içine girdikleri görülmektedir. Rubin ve arkadaşları (1987) 50 aylık bir izleme çalışması sonrası önceden saptamış oldukları kişilik değişiklikleri oranının % 71’den % 88’e yükselmiş olduğunu bildirmişlerdir. Erken ortaya çıkışı ve demans şiddeti ile ilişkisinin olmayışı, kişilik sendromunun, AH’nın altta yatan nörobiyolojisinden bağımsız bir belirti olduğunu düşündürmektedir.

Kişilik değişikliklerinin etyolojisi detaylı olarak çalışılmamış olmakla birlikte, AH’nın bilinen çeşitli yapısal ve nörokimyasal yönleri, ortaya çıkmasına katkıda bulunuyor olabilir. Pasivite ve aldırmazlık parietal loblar, medial temporal loblar ve dorsolateral frontal bölgelerin işlev bozukluğunda ortaya çıkar. AH’nda da etkilenen bu bölgelerdeki yapısal değişiklikler, hastalardaki ilgi ve istek azlığına neden olabilir (Petry ve ark, 1988). Ek olarak, Meynert’in bazal nukleusundaki değişiklikler, serebral korteksin kolinerjik denervasyonuna ve limbik girdi ile korteks arasında işlevsel bir bağlantı kopukluğuna yol açar (Cummings ve Benson, 1987). Kortikal aktivite limbik etkiden yoksun hale gelir ve muhtemelen bunun sonucu olarak uysallık, sakinlik ortaya çıkar. Disinhibisyon, kabalaşma ve olgun davranışların kaybı, frontal lob işlev bozukluğu ile ilgilidir ve frontal lobların yapısal ve biyokimyasal patolojisine bağlıdır (Blummer ve Benson, 1975; Palmer ve ark, 1988). Özetle AH’nda kişilik değişiklikleri hastalıktaki yapısal ve biyokimyasal değişikliklere karşılık gelir.

Alzheimer dışı demanslarda da kişilik değişiklikleri sık görülür. Tablo 8’de değişik demanslarda bildirilen kişilik değişikliği tipleri görülmektedir.

Kişilik değişikliklerinde ilaç tedavisi kullanılmaz ancak yeni çalışmalar, apatinin kolinerjik artırma tedavilerine cevap verebildiğini öne sürmektedir (Kaufer ve ark, 1996).

Rabins ve arkadaşları (1982), demans hastalarının % 69’unda gece uyanma tariflendiğini, % 59’unda da bunun majör bir problem olduğunu bildirmişlerdir. Merriam ve arkadaşları (1988) 175 Alzheimer hastasının % 45’inde uykusuzluk olduğunu, Swearer ve arkadaşları (1988) 126 Alzheimer hastasının % 45’inde sık uyanma, uykuya dalma güçlüğü veya diğer uyku bozuklukları olduğunu bildirmişlerdir. Reisberg ve arkadaşları (1987), 57 hastanın 14’ünde diurnal ritm bozukluğu olduğunu saptamışlardır.

Alzheimer hastalığında uyku bozukluğu farmakoterapiye cevap vermektedir. Benzodiazepinler yararlı olmakla birlikte, tolerans, sedasyon ve konfüzyon oluşturabilmeleri, uzun dönem kullanımlarını kısıtlar. Benadril gibi sedatif antihistaminik ilaçlardan, antikolinerjik yan etkiler oluşturabileceklerinden kaçınılmalıdır. Kloral hidrat düşük dozda bazı durumlarda yararlı olabilir ve yine düşük dozlarda sedatif bir nöroleptik belirgin fayda sağlayabilir (Reynolds ve ark, 1988). Uyku verici antidepresanlar da insomni tedavisinde başarı ile kullanılmaktadır. Tablo 9’da AH’nda insomni tedavisinde kullanılan ilaçlar görülmektedir.

Yeme davranışında değişiklikler AH’nda sıklıkla görülür. Rabins ve arkadaşları (1982) 55 hastanın % 60’ında yeme davranışının değişmiş olduğunu bildirmiştir. Swearer ve arkadaşları (1988) 126 hastanın % 26’sında yeme davranışında değişiklikler tariflemiştir ve Merriam ve arkadaşları (1988) hastalarının % 74’ünde azalmış veya artmış iştah saptamışlardır. Hastaların çoğu yemeye az ilgi gösterir ve hastalık ilerledikçe kilo kaybederler (Morris ve ark, 1989).

Cinsel davranış değişiklikleri AH’nda çeşitli şekillerde görülebilir. Hastaların çoğunda cinsel ilgi azalması görülürken, az bir kısmında geçici cinsel aktivite artışı gözlenebilir. Shapira ve Cummings 29 Alzheimer hastasının % 38’inde cinsel istek azalması, % 14’ünde libido artışı, % 48’inde herhangi bir cinsel aktivite değişikliği olmadığını saptamışlardır. Kumar ve arkadaşları (1988) 28 Alzheimer hastasının % 36’sında azalmış cinsel aktivite olduğunu bildirmişler ve Merriam ve arkadaşları (1988) 175 hastanın % 95’inde cinsel aktivite azalması saptamışlardır. Demanslarda cinsel agresyon oldukça nadirdir: Rabins ve arkadaşları (1982), 52 hastadan sadece birinde bu tarz cinsel davranış saptadıklarını bildirmişlerdir. Cinsel agresyonu olan erkek hastalar medroksiprogesteron tedavisine cevap verebilir. Yine cinsel agresyonun azaltılmasında löprolid enjeksiyonları erkek demans hastalarında yararlı olabilir.

Hiperoralite, hipermetamorfoz, emosyonel uysallık, agnozi ve cinsel davranış değişikliği ile giden, kompleks davranışsal bir bozukluktur. İki tarflı temporal lob işlev bozukluğu olan hastalarda görülür ve AH’nın geç devrelerinde kısmi formlarda görülebilir (Lilly ve ark, 1983). Masturbasyon, apati, agnozi veya çok konuşma davranışı gibi izole davranışsal değişiklikler, bu sendromun parçalarını temsil edebilirler. Karbamazepinin Kluver – Bucy sendromunun semptomlarını azaltmada yararlı olduğu bildirilmiştir.

Pek çok Alzheimer hastası motor rahatsızlık hissi, amaçsız parmak hareketleri (carphologia), adımlama veya gezinme gibi hareketler sergileyebilirler. Bu hareketlerin ortak özelliği, uygunsuz veya anormal olarak artmış motor ve verbal aktivite niteliğini taşımalarıdır. AH’nda anormal psikomotor davranışların prevelansı oldukça yüksektir. Motor rahatsızlık hissi Alzheimer hastalarının % 21 – 60’ında saptanmıştır (Reisberg ve ark, 1987; Merriam ve ark, 1988; Teri ve ark, 1988). Amaçsız gezinme % 10 – 61 hastada bildirilmiştir (Sim ve Sussman, 1962; Merriam ve ark, 1988, Teri ve ark, 1988). Agresyon ve saldırganlık ise % 18 – 65 oranlarında görülmektedir (Resiberg ve ark, 1987; Rabins ve ark, 1982; Swearer ve ark, 1988). Bu davranışlar bakım verenler için büyük güçlük oluşturabilmektedir.

Nöroleptiklerin oluşturduğu akatizi Alzheimer hastalarında görülen motor rahatsızlıkdan zor ayırdedilebilir, ilacın kesilmesi ile akatizide düzelme olması ayırıma yardımcı olabilir.

Alzheimer hastalığında davranışsal bozuklukların tedavisini güçleştirebilecek üç faktörden söz edilebilir: 1) Entellektüel bozulma nedeni ile ortay çıkabilen verbal değişiklikler, tedavi edilebilir psikiyatrik bozuklukların genel özelliklerini tanımayı güçleştirebilmektedir. 2) Pek çok psikofarmakolojik ilaç yan etkiler gösterebilir ve bilişsel durumu kötü yönde etkileyebilir. 3) Yaşlıların, psikoaktif ilaçların fiziksel yan etkilerine duyarlılığı ve eşlik eden tıbbi sorunların sıklığı, doz ayarlamasını güçleştirebilir. Yine de AH’nda bilişsel olmayan davranışsal bozuklukların, özellikle de psikoz, ajitasyon ve uyku bozukluklarının düzeltilmesinde çeşitli ilaçlar kullanılmaktadır. Ayrıca takrin gibi bilişsel farmakoterapide yer alan ilaçlar da özellikle bilişsel düzelmenin sağlanabildiği hastalarda davranışsal bozuklukları da düzeltebilir (Kaufer ve ark, baskıda).

Psikoaktif ilaçlar genellikle uygun olmayan amaçlarla ve aşırı yüksek dozlarda verilmektedir. Psikofarmakolojik tedaviye başlama kararı, uygun hedef semptomların varlığı, seçilen ilacın etki ve famakodinamiği ile ilgili bilgi ve tedaviye başlandıktan sonra yan etkiler açısından dikkatli bir izlemeye dayandırılmalıdır. En etkili tedavi olasılıkla, hasta ve aile için destekleyici danışmanlık, değişiklikleri ve stresi en aza indirme girişimleri ve uygun ilacın verilmesini içermelidir.

Alzheimer hastalığı, nöropsikiyatrik belirtilerle birlikte bilişsel işlev bozukluğunun birarada bulunduğu, nörobiyolojik bir bozukluktur. pek çok vakada, davranışsal bozukluklar hastalığın en rahatsız edici yönleridir ve tedavinin odağı haline gelir. Uygun tedavi dvranışsal değişikliklerde belirgin düzelmeyi sağlayabilir ve hasta ve bakım veren kişiler için yaşam kalitesini yükseltebilir. Sanrılar, varsanılar, ajitasyon, duygudurum değişiklikleri, anksiyete, kişilik değişiklikleri, psikomotor bozukluklar ve nörovejetatif değişikliklerin biyolojisinin araştırılması, bu hastalıktaki patofizyolojilerinin netleştirilmesini sağlayabilir ve pek çok psikopatolojik bozuklukta ortaya çıkışları ile ilgili nörobiyolojik mekanizmaları açığa çıkartabilir.