TÜRK NÖROLOJİ DERNEĞİ
ÜYE KAYIT (BAŞVURU) FORMU


Lütfen eksiksiz doldurunuz.

KİMLİK BİLGİLERİ:

Ad-Soyad
Uyruğu
Baba Adı
Ana Adı

DoğumYeri

                     Doğum Yılı

Mezun Olduğu Okul

    

ADRESLER:

 İş Adresi
E-Posta       Telefon    Faks
Ev Adresi
E-Posta       Telefon    Faks

NÜFUS VE HÜVVİYET KAYDI:

Cüzdan No
İli    İlçesi        Mahalle/Köy
Cilt No   Sahife No       Kütük Sıra No

 

Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu ve belirtilen aidatı (Ödeyeceği yıllık aidat: 1998 yılı için 3,000,000-üç milyon- TL ve  Kayıt ücreti: 1998 yılı için 600,000-altıyüzbin- TL) ödeyeceğimi taahüt eder, Türk Nöroloji Derneği'ne üyeliğimin kabulu için gerekenin yapılmasını rica ederim.

Üyelik Başvurusunu Şimdi Göndermek İstermisiniz?

Evet Hayır

Lütfen Görüş ve Önerilerinizi bize iletin :